Reviews
4.78
Based on 23 reviews.

Loading...

Reviews
4.78
Based on 23 reviews.

Loading...

Healthcare Seeker
Send this information to: *
Consent
Enter your information.
*so that we can let you know when the referral has been completed
I have spoken to the patient/client above and they have agreed for me to fill out this form on their behalf. Patient/client and I both understand that this is only for purposes of communication with ICAN!, myself and the selected health center. Text/Emails are sent to make sure the patient/client can get their contraception of choice without barriers.
Referral Consent
Formulario Healthcare Seeker
Envía esta información a:*
Consentimiento
Ingresa tu información.
*para que recibas confirmación cuando esta información sea compartida
He hablado con el paciente/cliente mencionado y ha aceptado que complete este formulario en su nombre. El paciente/cliente y yo entendemos que esto es solo para medios de comunicación con ICAN!, conmigo y con el centro de salud seleccionado. Se envían mensajes de texto/correos electrónicos para garantizar que el paciente/cliente pueda obtener el método anticonceptivo de su elección sin barreras.
Consentimiento para compartir